Fase di attacco

In tutti gli studi clinici ed indipendentemente dal tipo di lesione, nel periodo corrispondente alle prime tre iniezioni di Ranibizumab ( Lucentis ), si osserva il maggiore incremento in termini di acuità visiva.
Non sono attualmente disponibili studi su diversi regimi di trattamento.
Conclusioni: è opportuno effettuare in tutti i casi la fase d'attacco che consiste in un'iniezione basale di Ranibizumab, seguita da altre due iniezioni con frequenza mensile ( a 30 e 60 giorni dal basale ) ed arrivare al terzo mese per rivalutare il paziente.

Appropriato intervallo di iniezione di Ranibizumab dopo la fase di attacco

a) Trattamento mensile - Gli studi clinici MARINA e ANCHOR e il gruppo con trattamento mensile dello studio EXCITE hanno dimostrato una stabilizzazione del quadro clinico e angiografico a 2 anni nel 90% dei casi, con un aumento della acuità visiva superiore a 15 lettere nel 40% dei casi.

b) Trattamento trimestrale - Lo studio EXCITE ha confrontato il regime dopo la fase di attacco di tre iniezioni, con quello mensile mostrando come il trattamento a iniezioni fisse trimestrali sia inferiore al trattamento mensile ( 8.3 lettere guadagnate nel gruppo mensile 0.3 mg vs 4.9 e 3.8 lettere nel gruppo a trattamento trimestrale con 0.3 e 0.5 mg rispettivamente ).
Dopo la fase di attacco, lo studio PIER prevedeva un’iniezione ogni 3 mesi senza ulteriori accertamenti diagnostici. Tale studio ha dimostrato un miglioramento significativo rispetto al gruppo di controllo, con una stabilizzazione del quadro clinico a 2 anni nell’82% dei casi e con un guadagno dell’acuità visiva superiore a 15 lettere nel 8% dei casi.
SAILOR è uno studio in cui i pazienti della coorte 1 sono stati trattati con Ranibizumab 0.5mg mensilmente per 3 mesi e successivamente le visite erano trimestrali e se il paziente necessitava, veniva trattato. Con una media di 4.9 iniezioni si è ottenuto un miglioramento di 2.3 lettere a 12 mesi.

c) Trattamento al bisogno o PRN Pro Re Nata - PrONTO è il primo studio che ha cercato di valutare, pur nella ridotta dimensione del campione e senza gruppo di controllo, come fosse possibile trattare il paziente solo in caso di bisogno, adottando un protocollo di trattamento guidato con monitoraggio mensile.
Sono state eseguite iniezioni mensili per 3 mesi, ritrattando in presenza di uno dei seguenti parametri: perdita di 5 lettere e fluido maculare; aumento dello spessore retinico centrale ( CRT ) maggiore o uguale a 100 µm; nuova neovascolarizzazione coroideale; nuova emorragia maculare; fluido maculare persistente evidenziato maggiore o uguale a 1 mese dopo la precedente iniezione.
I pazienti hanno guadagnato 11 lettere di acuità visiva: il risultato è simile a quanto ottenuto negli studi con trattamento mensile, ma con un numero di iniezioni inferiori ( 9.9 iniezioni in 2 anni ).
Anche lo studio SUSTAIN prevedeva una fase d'attacco di 3 iniezioni, un ritrattamento guidato con variazioni della tomografia ottica a scansione ( OCT ) e acuità visiva, ma con un follow-up mensile secondo giudizio dello sperimentatore: a) ritrattamento guidato da acuità visiva e OCT nel caso di una perdita maggiore di 5 lettere dell’acuità visiva o un aumento dello spessore retinico centrale maggiore di 100 micrometri; b) l’opzione di non-trattare in caso di raggiungimento di una acuità visiva maggiore o uguale a 79 lettere o spessore retinico centrale inferiore a 225 micrometri o di riduzione minore di 50 micrometri nello spessore retinico centrale e cambiamento minore di 5 lettere nella miglior acuità visiva corretta ( BCVA ) dopo 3 trattamenti consecutivi.
I pazienti hanno guadagnato acuità visiva ( +3.6 lettere ) in tutto il periodo di studio anche se l'acuità visiva a 12 mesi era inferiore al valore di acuità visiva riscontrata dopo la fase di attacco ( +5.8 lettere ).

Gestione delle valutazioni diagnostiche durante il trattamento

Durante la fase di attacco, prima di eseguire il trattamento con Ranibizumab, l'oculista discrezionalmente può rivalutare l'acuità visiva, il fondo e lo spessore retinico del paziente mediante OCT.
Appare facoltativa la fluoroangiografia ( FAG ), indicata soprattutto nei pazienti peggiorati o in casi particolari.

Dopo la fase di attacco di tre iniezioni, a un mese di distanza dall’ultima iniezione, è opportuno effettuare, oltre l'esame dell'acuità visiva, il fondo e lo spessore retinico, anche la fluoroangiografia.

In letteratura, viene suggerito il controllo diagnostico mensile fino al dodicesimo mese ( esame visus, esame fondo, spessore retinico ), la fluoroangiografia è facoltativa.
Poichè tale modello può essere di difficile gestione organizzativa e logistica, ( numero pazienti, personale ridotto ) è consigliato il controllo mensile ( esame visus, esame fondo, OCT e FAG facoltativa ) per i primi sei mesi e poi ogni due mesi, nel caso non vi sia progressione fino al primo anno.
Potrebbe essere utile il test di Amsler.
Conclusioni: è preferibile il monitoraggio mensile per un anno dopo il trattamento, tuttavia può essere accettabile il monitoraggio mensile fino al sesto mese e poi bimestrale fino all’anno se i segni clinici rimangono quiescenti, fornendo al paziente tutte le opportune informazioni riguardo la malattia e le possibilità di recidiva.

L'Agenzia Europea dei Medicinali ( EMA ), ha approvato Lucentis ( Ranibizumab ) per l'indicazione degenerazione maculare associata all'età neovascolare nella dose di 0.5mg.
L'anticorpo monoclonale deve essere somministrato mensilmente e continuato fino a ottenimento dell’acuità visiva massima, ovvero acuità visiva stabile per tre controlli mensili consecutivi effettuati durante il trattamento con Ranibizumab.
Pertanto, l’acuità visiva dei pazienti deve essere monitorata mensilmente.
Il trattamento va ripreso quando si verifichi una diminuzione dell’acuità visiva, dovuta a degenerazione maculare senile neovascolare. Le iniezioni mensili devono allora essere somministrate fino a quando non si raggiunga di nuovo una acuità visiva stabile per tre controlli mensili consecutivi ( questo comporta un minimo di due iniezioni ). L’intervallo tra le due dosi non deve essere inferiore ad 1 mese. ( Xagena_2014 )

Pece A et al, QIJPH - 2014, Volume 3, Number 1

Xagena_Medicina_2014